Inoperabilní z interních či jiných příčin, u kterých byla indikována kurativní RT. Tato skupina méně početných pacientů jednoznačně profituje ze SRBT, některé práce dokonce dokládají noninferioritu proti chirurgickému řešení.
Protonová RT se u těchto pacientů může uplatnit v některých pečlivě zvolených indikacích, jak plyne z doporučení PTCOG:
V této indikaci je možné použít akcelerovanou radioterapii.
Nemalobuněčný Ca plic lokálně pokročilý představuje nejčastěji diagnostikované onemocnění a zároveň největší léčebnou výzvu v strategii léčby NSCLC. Jedná se o inoperabilní onemocnění bez vzdálené diseminace, kdy je metodou volby konkomitantní chemoradioterapie následovaná imunoterapií. Vzhledem k rozsahu a lokalizaci onemocnění jsou situace, kdy fotony neumožňují aplikaci kurativních dávek za současného chránění struktur mediastina a zdravé plicní tkáně. Protonová radioterapie minimalizuje dávku záření na tyto struktury, a tím i toxicitu léčby. Cílem je snížení zátěže plic, srdce míchy a toxicity na oblast jícnu, a tím zlepšení kvality života pacienta a potažmo i celkového přežití.
Cílem je maximální šetření zdravé plicní tkáně u pacientů s pooperačně zmenšenou ventilační kapacitou.
Toxicita při pooperační radioterapii plyne z nutnosti ozáření centrálních struktur, resp. struktur mediastina (vyšší riziko RIHD) u pacientů po chirurgickém výkonu s nižší funkční plicní kapacitou s již možným preexistujícím plicním onemocněním. Proto se dozimetrické výhody protonové RT zdají být dobrou alternativou v taktice pooperační RT u N2 postižení NSCLC.
Jedná se o skupinu pacientů po úspěšné operaci (kompletní resekci), kdy nebyla indikována adjuvantní RT (nešlo o postižení N2) s lokalizovanou recidivou v mediastinálních uzlinách event. lokálně bez prokázané vzdálené diseminace. U těchto pacientů neexistuje standardní terapeutický přístup a nadějí pro tyto pacienty je pravděpodobně kombinovaný přístup – radikální lokální radioterapie v kombinaci s chemoterapií a imunoterapií. Největším problémem zůstává riziko vzdáleného relapsu.
Nicméně lze říci, že se jedná opět o pacienty s rizikem zvýšené toxicity v oblasti centrálních mediastinálních struktur, kdy má protonová radioterapie racionální předpoklad aplikace radikální dávky při zachování nízkých dávek na rizikové orgány.
Je odhadováno cca 25% riziko izolované lokoregionální recidivy po léčbě NSCLC – často v již jednou ozařovaném terénu. Protonová RT se v této indikaci jeví jako velice nadějná, dobře tolerovatelná metoda s akceptovatelnou toxicitou a relativně vysokou účinností.
Fotonová RT zde naráží na dávkové limitace již jednou ozářené tkáně s vysokou mírou rizika poškození okolních tkání.
Jako nejpočetnější se jeví skupina pacientů s lokalizovanou recidivou dle PET/CT v oblasti mediastina po předchozí RT normofrakcionací fotonovým svazkem do CLD 50Gy pro N2 postižení. Do téhle skupiny pacientů ale patří i pacienti s diagnostikovanou duplicitou v oblasti hrudníku, kteří jsou již jednou ozářeni. Nejčastěji se jedná o pacienty s lymfomem v kompletní remisi po předchozí léčbě a pacienty s karcinomem prsu v anamnéze.
Jedná se o skupinu pacientů, která v léčbě NSCLC představuje obrovský problém. Vzhledem k pravidelné dispenzarizaci těchto pacientů na plicních ambulancích se může jednat o relativně včas zachycený plicní karcinom, terapie je však omezená.
Chirurgická léčba je zatížena obrovskou plicní morbiditou a pooperační mortalitou.
Častokrát není možné provedení fotonové RT pro nemožnost dodržení dávkových limitů při snaze o aplikaci kurativní dávky a léčba je zatížena život ohrožující postradiační pnemonitidou. Protonovou RT je možné provést u pacientů s IPF bezpečněji pro nižší toxicitu, ale i zde vedlejší účinky vyžadují zvláštní pozornost. Cílem je maximální šetření plic a dávkové limity by se měly držet známého principu ALARA.
Za zmínku stojí ještě pacienti s oligometastázou v plicích bez rozdílu lokalizace prim. tumoru. Nejčastěji se jedná o kolorektální karcinom, karcinom prsu, ale i metastatické postižení primárního plicního nádoru.
Na základě neměcké restrospektivní multicentrické studie publikované v Lancetu 2019, která srovnávala SABR s paliativní RT bylo jednoznačně prokázáno zlepšení v OS (celkového přežití) i signifikantně delší PFS (progresion free survival) u pacientů léčených radikálně SABR.
Provedené studie s protonovou RT při léčbě plicních oligometastáz také prokazují slibné výsledky. Je to léčba dobře tolerovatelná s efektivní lokální kontrolou.
Kniha k zakoupení prostřednictvím odkazu níže.
Kniha k zakoupení prostřednictvím odkazu níže.
