Toxicita a rizika současné terapie
Vzhledem k vynikajícím léčebným výsledkům dosahovaným komplexní onkologickou léčbou jsou zásadní ne akutní, ale pozdní nežádoucí účinky. Očekávané vedlejší efekty radioterapie závisí na ozářené oblasti a aplikované dávce.
Riziko pozdních následků trvale stoupá s odstupem od prodělané radioterapie a nedosahuje plateau. Většina závažných nežádoucích účinků není (jakmile vzniknou) kauzálně léčebně ovlivnitelná, o to více je důležitá jejich prevence.
Za určitých okolností může být radioterapie z léčby úplně vynechána (tak je tomu například u většiny dnešních protokolů pro léčbu ALL), případně může být oddálena s cílem snížit její toxicitu. Tak je tomu dnes u dětí s nádory centrálního nervového systému pod 3 roky věku. Toxicitu radioterapie snižují i moderní ozařovací techniky.
Přehled nejzávažnějších pozdních nežádoucích účinků radioterapie:
Kardiotoxicita již v průběhu radioterapie je vzácná. Projevuje se zpravidla perikardiálním výpotkem nebo konstriktivní perikarditidou. Častějším projevem nežádoucích účinků radioterapie je poškození endotelu koronárních artérií se zvýšeným rizikem vzniku ischemické choroby srdeční. Typicky se s ním setkáváme u pacientů léčených pro mediastinální lymfomy nebo sarkomy hrudníku.
Pneumonitida způsobená radioterapií je spojena s vysokou morbiditou i mortalitou. Její incidence je u dětské populace nižší než u dospělých – u pacientů s Hodgkinovým lymfomem nebo sarkomy hrudní stěny je popisována u 8-9 %. Kromě chemoterapeutických režimů s bleomycinem je prokázána rostoucí incidence se zvyšujícím se V24.
S těmito nežádoucími účinky se setkáváme v případě, že je významnou dávkou ozářen hypothalamus, hypofýza, štítná žláza nebo gonády, přičemž hypothalamus je vůči záření citlivější než hypofýza.
Deficit růstového hormonu (GHD) se vyskytuje již od nízkých dávek záření – jeho incidence vzrůstá s dávkou vyšší než 27 Gy na oblast krania. I přes léčbu růstovým hormonem, který je dnes standardem léčby v případě prokázaného deficitu, může být dosažená výsledná výška nižší.
Velmi často jsou pozorovány také deficit TSH, zvýšení prolaktinu, deficit tvorby testosteronu a další.
Poruchy štítné žlázy jsou časté po radioterapii na oblast lymfatických uzlin krku (u dětí s maligními lymfomy) nebo po spinální radioterapii u dětí s nádory centrálního nervového systému.
Po radioterapii se v ozařovaném poli v závislosti na dávce může objevit hypoplazie, případně porucha růstu kostí a měkkých tkání. Následky jsou asymetrický růst ozařované oblasti, skolióza a nižší výsledný vzrůst v dospělosti. Na nižší dosažené výšce se kromě poruchy růstu podílí také endokrinologické abnormality uvedené výše.
Fertilita je zachována u ozáření ovarií dávkou do 2,5 Gy u 52 % dětských pacientek, se zvyšující se dávkou rychle klesá – při dávkách již 10 Gy je fertilita zachována pouze u cca 3 % pacientek. Dávky nad 10 Gy na oblast dělohy signifikantně zvyšují riziko mrtvorozeného plodu nebo předčasného porodu. Neliší se však výskyt vývojových vad u plodů onkologicky léčených matek ve srovnání se zdravou populací.
U mužů již velmi nízká dávka 2-3 Gy na oblast varlat způsobuje trvalou azoospermii. Hypoandrogenismus je pozorován při ozáření varlat u prepubertálních chlapců dávkou vyšší než 24 Gy.
Radioterapie ve střední dávce > 20 Gy na oblast ledvin může způsobit tubulární poškození a hypertenzi způsobenou stenózou renálních artérií.
Katarakta se vyskytuje již po ozáření oční čočky velmi malými dávkami (od 0,8 Gy), nelze vyloučit ani absenci prahové dávky. Riziko retinopatie stoupá od dávky 45 Gy, není popisováno při dávkách pod 25 Gy standardní frakcionací. Toleranční dávky optického nervu a chiasmatu jsou naproti tomu vyšší – riziko poškození je při dávkách menších než 55 Gy méně než 3 %.
Zhoršení sluchu vzniká následkem podání ototoxické chemoterapie, radioterapie, ale je popisováno také ve vztahu k zavedení shuntu. Jeho riziko stoupá s klesajícím věkem v době radioterapie (vyšší je u dětí mladších tří let) a se stoupající dávkou záření (od dávek 35-40 Gy). Po radioterapii se objevuje s odstupem let a má tendenci se u části pacientů v čase dále zhoršovat.
Změny nebo ztráta vnímání chutí nebo ztráta čichu jsou popisovány poměrně často, nejsou však jasné prahové dávky pro jednotlivé smyslové vjemy.
Psychosociální a kognitivní problémy po prodělané léčbě dětské malignity jsou velmi časté a vyskytují se až u 40 % pacientů. Míru poškození neurokognitivních funkcí ovlivňuje věk v době léčby (nejzávažnější u dětí pod 3 roky věku) a konkomitantní léčba (neurochirurgická, eventuálně chemoterapie), zásadní je ale také aplikovaná dávka záření a anatomická oblast mozku. Za zvláště důležité jsou považovány oblasti hippokampů a temporálních laloků, poslední práce však ukazují významnou korelaci dávek, které obdrží cerebellum, a snížením kognitivních funkcí.
Dopad na konkrétní oblast kvality života se liší dle ozářené oblasti mozku (např. ozáření temporálního laloku ovlivňuje více emocionální stránku než ozáření frontálního laloku) a také vykazuje závislost na dávce. Zhoršení celkového fyzického zdraví je popisováno u 12-27 % pacientů, zhoršení kvality života v oblasti sociální pozoruje 23-37 % pacientů ozářených na oblast CNS v dětství.
Jsou významnou součástí pozdní mortality u dětských onkologických pacientů. Nejčastějšími sekundárními maligními nádory (SMN) jsou nádory centrálního nervového systému, prsu, štítné žlázy, kostí a sekundární leukémie. Sekundární solidní nádory po radioterapii jsou závislé na dávce radioterapie a věku, ve kterém radioterapie proběhla. Riziko sekundárních solidních nádorů na rozdíl od sekundárních leukémií s odstupem od radioterapie trvale stoupá, SMN se objevují po deseti, dvaceti i více letech od primární diagnózy.
Prognóza SMN se dnes výrazně zlepšila a v řadě případů se blíží prognóze de novo diagnostikovaných nádorů. Díky tomuto zlepšení se ale stále častěji setkáváme s novým fenoménem – rozvojem následných (terciárních) malignit.
Kniha k zakoupení prostřednictvím odkazu níže.
Kniha k zakoupení prostřednictvím odkazu níže.
