PTC CLINIC
Informace pro odborníky

Protonová radioterapie u karcinomu prsu v praxi – zvážení indikace protonové radioterapie u pacientek s karcinomem prsu

• pacientky s levostranným karcinomem prsu, po předchozí kardiotoxické léčbě – chemoterapie, biologická léčba (antracyklíny, trastuzumab)
• pacientky s přidruženým kardiálním onemocněním jako jsou insuficience chlopně, ICHS, arytmie aj., protože dávkové limity pro tyto pacientky by měly být nižší
• při indikaci k ozařování vnitřních mamárních uzlin
• pacientky po předchozí radioterapii druhostranného prsu, kde nutno zohlednit možné ozáření mediální části hrudníku a ozařování tomuto přizpůsobit
• bilaterální ozařování prsů, které představuje velký ozařovaný objem a riziko zatížení kritických tkání je zde velmi vysoké
• pacientky s genetickým syndromem predisponující k zvýšené toxicitě během ozařování

Cílovým objemem u karcinomu prsu je buď prs po parciálním zákroku (s cíleným dozářením lůžka tumoru tzv.boost) nebo hrudní stěna po totální mastektomii. Ozařování spádových uzlin představují uzliny axilární (etáž I., II., III.), nadklíčkové, podklíčkové uzliny a vnitřní mammární. Při ozařování pomocí protonového skenovaného svazku lze dosáhnout výrazně nižší dávkové zátěže zejména na srdce, věnčité tepny, plíce a protilehlý zdravý prs. Tato výhoda je výraznější u levostranného postižení prsu, hrudní stěny či lymfatických uzlin. Její výhoda je jednoznačná při nutnosti ozařování uzlin kolem hrudní kosti (tzv.vnitřní mamární uzliny). Ozařování vnitřních mamárních uzlin v Proton Therapy Center (PTC) indikujeme u pacientek dle doporučení německé odborné společnosti GebFra¹⁴⁾, viz dále v textu. V případě zavzetí vnitřních mamárních uzlin do cílového objemu u protonového plánu pro karcinom prsu je střední dávka na srdce navýšená cca o 0- 0,10 Gy proti protonovému plánu bez ozáření těchto uzlin. Naproti tomu pro fotonový plán daná indikace může být složitým kompromisem mezi optimálním pokrytím a toxicitou na kritické orgány.

Dozimetrická výhoda je typická pro téměř všechny srovnávací plány protonové oproti fotonové radioterapii, ne však každá pacientka má ze snížené dávky klinický benefit, zejména ve snížení rizika kardiovaskulární morbidity. O protonové radioterapii by se mělo uvažovat zejména u pacientek s karcinomem levostranného prsu a předpokládanou dlouhou dobou přežití.

Obrázek č. 1: Příklad fotonového plánu vytvořeného pomocí techniky 3D CRT a protonového plánu vytvořeného pomocí techniky IMPT. Zde je zřejmé, že protonový plán je mnohem šetřivější než fotonový, zejména z pohledu maximální dávky na srdce a rovněž dávky na plíce. Určitou dávku obdrží i kontralaterální prs, což přináší určité riziko sekundárních malignit.

PTC spolupracuje s mnoha pracovišti radiační onkologie v České republice a na Slovensku. Pacientky, které nesplňují doporučované limity dle doporučení DEGRO skupiny, jsou odeslány k protonové radioterapii.

Německá skupina DEGRO (Deutsche Gesellschaft Für Radioonkologie) shrnula doporučení ke stanovení constraints, tj. doporučených dávkových limitů pro srdce a jeho podstruktury při ozařování karcinomu prsu, (tab.1)¹⁶⁾. Připomínají, že je na rozhodnutí ošetřujícího lékaře, zda dělat kompromisy mezi pokrytím cílového objemu a zatížením srdce. Lékař by měl zvážit riziko případné recidivy proti toxicitě léčby. Při vyhodnocování ozařovacího plánu se sleduje střední dávka na srdce (Dmean), doporučený limit je <  2,5 Gy. Navyšováním střední dávky na srdce dochází k lineárnímu vzestupu rizika ischemie srdce (1 Gy= 7,4 %)⁵⁾. Neméně významná je střední dávka na levou sestupnou koronární arterii (left anterior descendens arteria, LAD). Při jejím ozařování stoupá riziko stenózy tepny a následně riziko ischemie srdečního svalu. Doporučená střední dávka na levou komoru je < 3 Gy. Na našem pracovišti jsou všechny srdeční parametry u všech ozařovaných nemocných sledovány a dodržovány (tab.2).

Tab. č. 1: Doporučené limity pro srdce a jeho podstruktury dle Deutsche Gesellschaft Für Radioonkologie (DEGRO)

Tab. č. 2: Průměrné dávky na kritické orgány při protonové radioterapii

Fontanila a kol.¹⁵⁾ publikovali v roce 2012, že může být pokrytí cílového objemu u fotonové radioterapii obtížné při nutnosti ozářit vnitřní mamární uzliny. Autoři retrospektivně analyzovali pokrytí hrudní stěny, uzlinových oblastí (axilární I,II,III, nadklíčkové a vnitřní mamární uzliny) pro reálně provedené plány. Všechny plány byly konturovány dle RTOG doporučení. Požadovanou dávkou bylo pokryto 74% objemu u hrudní stěny, 80% objemu u vnitřních mamárních uzlin, porytí axilárních a nadklíčkových uzlin bylo velmi dobré. Přes tyto kompromisy byl objem srdce ozářený více než 10 Gy u levostranných tumorů prsu 11% a u pravostranných tumorů 6%. Objem plic ozářený dávkou 20 Gy (V20) ipsilaterální plíce představoval u levostranných kacinomů prsu 28 % a u pravostranných karcinomů prsu až 34%. Výsledky prokazují poměrně vysokou radiační zátež. Při použití protonové radioterapie nutnost kompromisů a zbytečná radiační zátěž zdravých tkání odpadá.