PTC CLINIC
Informace pro odborníky

Kdy  a proč indikovat  protonovou terapii při léčbě maligního lymfomu

Maligní lymfomy paří k nádorům vysoce citlivým k léčbě zářením. Léčba zářením je většinou doporučena jako léčba doplňková po předchozí systémové léčbě (chemoterapii, biologické léčbě). Bývá cílena na oblasti s největším rizikem selhání (místa původního zjevného postižení, vstupně objemné nádory). Vzhledem k výborné účinnosti radioterapie (RT) nebývá nutné užití dávek záření, které překračují toleranční limity okolních tkání. Problematika ozařování maligních lymfomů spočívá ve většině případů v redukci dávky na okolní rizikové orgány. Z dlouhodobého hlediska pacienty po léčbě ohrožuje zejména vývoj sekundárních malignit a kardiovaskulárních onemocnění. Více o RT lymfomů si můžete přečíst v článku Radioterapie v léčbě lymfomů bulletin LymfomHelp.

Bylo potvrzeno 14 studiemi, že protonová RT signifikantně snižuje radiační zátěž rizikových orgánů. Protonová RT by měla být proto zvažována u vybraných pacientů, u nichž je schopná významně snížit dávky na rizikové struktury.

PTC se zaměřuje především na vysoce rizikové skupiny, u nichž je profit protonové terapie nejvyšší a je dostatečně prokázán. Jsou to:

• mladé ženy s axilárním postižením, kde protonová RT více šetří prsní žlázu a tím snižuje riziko vývoje sekundárního karcinomu prsu,
• pacienti s indikací mediastinálního ozáření, kdy ozařovaný objem (původní postižení) zasahuje pod úroveň odstupu levé koronární arterie,
• vysoce předléčení pacienti (po několika liniích chemoterapie nebo transplantace kostní dřeně), kteří jsou ve vyšším riziku vývoje radiační toxicity (především plicní, kardiovaskulární toxicity a postižení kostní dřeně),
• chemo-rezistentní pacienti, tedy pacienti s lokalizovaným postižením, které neodpovědělo na systémovou léčbu, a kde je nutné navýšit celkovou dávku záření,
• pacienti po předchozí RT na stejnou či sousední oblast,
• pediatričtí pacienti s nutností ozáření mediastina či velkoobjemového ozáření po domluvě s dětským klinickým onkologem,
• pacienti s dalšími významnými chorobami, kde je nutné minimalizovat dávku na okolní rizikové orgány (např. plicní tkáň při těžkém astma bronchiale, pacienti se srdečním postižením a další).

Obrázek fotonového a protonového plánu, kde je patrná dávková distribuce pro jednotlivé orgány. 

Velkou skupinu pacientů indikovaných k RT pro lymfom tvoří pacienti s velmi dobrou dlouhodobou prognózou. Tito pacienti by měli být léčeni s vědomím dlouhodobých rizik onkologické terapie. Patří sem zejména mladí pacienti s Hodgkinovým lymfomem a prognosticky příznivým B-non Hodgkinovým lymfomem (především agresivní podtypy difúzní velkobuněčný B-lymfom, primární mediastinální B-lymfom). Pro tyto pacienty by neměl být užíván přístup ,,limitních dávek“, měla by být vždy zvážena nejméně zatěžující technika RT. Největším přínosem bývá protonová terapie pro oblast mediastina. V roce 2018 bylo publikováno doporučení International Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG) pro protonovou RT dospělých s mediastinální lokalizací lymfomu. http://www.bloodjournal.org/content/132/16/1635?sso-checked=true. Byli zde identifikováni pacienti, kteří mají maximální benefit z protonové RT.

Méně početnou skupinu tvoří pacienti s refrakterními či relabujícími lymfomy s lokalizovaným postižením, nejčastěji objemným nálezem v mediastinu: https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(17)31205-1/fulltext. Zde bývá kvůli věší agresivitě onemocnění nutné navýšit celkovou dávku záření a standardní fotonová RT je zatížena velkým rizikem postradiačních komplikací. Protonovou RT je v této situaci možné užít jako samostatnou kurativní metodu nebo jako ,,debulking“ (zmenšení nádorové masy) před plánovanou další systémovou léčbou (například allogenní transplantací). Pro část nemocných tak může být protonová RT součástí kurativního léčebného přístupu v situacích, které byly dříve považovány za ,,inkurabilní“.

V podobné indikaci pak můžeme protonovou RT doporučit pro opakované ozáření, kdy jsou již rizikové orgány zatíženy dávkou z předchozí RT. I zde je možné při limitovaném postižení dosáhnout dlouhodobé kontroly onemocnění.

Odkaz: (Hull MC, Morris CG, Pepine CJ et al. Valvular dysfunction and carotid, subclavian, and coronary artery disease in survivors of hodgkin lymphoma treated with radiation therapy. JAMA. 2003; 290 (21): 2831-7. (Cellai E, Magrini SM, Masala G, et al., The risk of second malignant tumors and its consequences for the presentation: analysis of a series pf 1524 cases consecutively treated at the Florence University Hospital. Int J Radiat Oncol Biol. Phys. 2001;49(5): 1327-37). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14657067/.