Adjuvantní radioterapie je nedílnou součástí léčby nepokročilého karcinomu prsu a její úloha je nezastupitelná. Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je nejčastějším nádorovým onemocněním našich žen a podíl nepokročilých onemocnění stoupá, podstupuje tuto léčbu vysoký počet pacientek. Adjuvantní radioterapie je indikována po předchozím chirurgickém zákroku a to parciálním nebo totálním, s odstraněním nebo bez odstranění spádových lymfatických uzlin (biopsie sentinelové uzliny nebo axilární disekce).
Cílovým objemem je prs po parciální nebo hrudní stěna po totální mastektomii. Ozařování spádových uzlin představuje uzliny axilární (etáž I., II., III.), nadklíčkové, podklíčkové uzliny a vnitřní mamární uzliny.
Při ozařování karcinomu prsu fotony se využívá technika dvou tangenciálních polí. Při použití některých moderních technik z více polí (technika IMRT-intensity modulated radiotherapy, radioterapie s modulovanou intenzitou, včetně pohybové IMRT) může docházet k navýšení objemu ozářené tkáně. Tato 3D konformní radioterapie může vést k aplikaci vysokých dávek na okolní zdravé orgány, tj. srdce, koronární tepny, plíce a kontralaterální prs. Naproti tomu protonová radioterapie umožňuje volit jednoduché ozařovací techniky s malým počtem ozařovacích polí, což vede k mnohem nižší integrální dávce. Zároveň je možné dodržet limitní dávky na kritické orgány (zdravé orgány v blízkosti cílového objemu), dokonce i při eskalaci dávky do cílového objemu.
Při zbytečné zátěži zdravých tkání zářením může dojít s odstupem času k rozvoji kardiotoxicity, pneumotoxicity, či vzniku sekundárních nádorů (nádory indukovány ozařováním).
Základními pohyby při radioterapii karcinomu prsu jsou pohyby v souvislosti s dýcháním. Pokud je zastavíme technikou řízeného dýchání (obr. 1), cílový objem, tedy prs/hrudní stěna či spádové uzliny se během ozařování většinou nemění. Existuje několik situací, kdy může dojít ke změně v ozařovacím objemu i před nebo během ozařování. Příkladem je pooperační serom či hematom, který může progredovat nebo regredovat. Pokud serom pacientka v ozařovaném prsu má, je nutno nález pravidelně kontrolovat na CT, obyčejně 1x týdně. Nález se vyhodnocuje s vstupním plánovacím CT. V případě neakceptovatelných změn je nutno provést přeplánování ozařovacího objemu. Obdobná situace nastává i v případě progrese edému ozařované oblasti s nutností replanu. Dalším příkladem je změna váhy pacientky, většinou po předchozí chemoterapii, rozdíl může být jenom -/+ 2kg. Daná změna je rozpoznána při detekci povrchu těla pacientky pomocí dvou stereoskopických kamer. I v tomto případě je nutné přeplánování, protože by mohlo dojít k poddávkování cílového objemu nebo nežádoucímu navýšení dávky na okolní zdravé tkáně.
Akutní kožní toxicita vyššího gradu je poměrně často reportovaným parametrem v protonových studiích. Vzhledem k absenci build-up efektu při protonové radioterapii, je nutné v procesu plánování zahrnout i kůži jako kritický orgán a dávku tak v procesu plánováni optimalizovat. Kůži zakreslujeme i na našem pracovišti, obvykle je to struktura 5mm pod povrchem cílového plánovacího objemu. Optimalizací dávky na kůži jako orgán se zabrání akutní toxicitě vyššího gradu, která by s odstupem času mohla vést k nežádoucí poradiační fibróze.
Protonová radioterapie u karcinomu prsu je metoda velmi přesná, ale technicky náročná. Vyžaduje nejen pečlivou přípravu plánu, ale i precizní každodenní provedení.
Z tohoto důvodu je nutné v průběhu terapie provádět kontrolní CT vyšetření a sledovat poziční a objemové změny v oblasti ozařovaného objemu oproti plánovacímu CT vyšetření. V případě výraznějších změn je nutno přistoupit k přeplánování. Kožní toxicita popisovaná v některých dřívějších pracích je důsledkem použití starší techniky pasivního rozptylu. PBS umožňuje výrazně lepší redukci dávek na povrchu a při plánování lze redukovat dávku na povrchu těla. Je třeba mít na mysli, že pro 3D CRT je oblast povrchu vždy poddávkována v důsledku „built up“ efektu a toto poddávkování je třeba kopírovat i pro protonovou radioterapii, pokud mají být kosmetické výsledky srovnatelné nebo lepší. Jenom tak lze zajistit přesné a šetrné ozařování pro pacientky s karcinomem prsu.
Technika řízeného dýchání
Dechová křivka zobrazovaná při hlubokém nádechu
Kniha k zakoupení prostřednictvím odkazu níže.
Kniha k zakoupení prostřednictvím odkazu níže.
